Cirugía de Columna

Lumbalgia

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La lumbalgia o lumbago es un término para el dolor de espalda baja, en la zona lumbar, causado por un síndrome músculo-esquelético, es decir, trastornos relacionados con las vértebras lumbares y las estructuras de los tejidos blandos como músculos, ligamentos, nervios y discos intervertebrales.[1] Es importante un buen diagnóstico, descartando infección, cáncer, osteoporosis o lesiones que requieran cirugía, antes de comenzar el tratamiento para la lumbalgia inespecífica.
Se origina por distintas causas y formas, siendo las más comunes el estrés, el sobreesfuerzo físico y las malas posturas.[1] En el caso de las mujeres, se puede desencadenar o agravar con el ciclo menstrual. Personas que han nacido con espina bífida son muy vulnerables a poseer una lumbalgia resistente en alguna etapa de su vida. La lumbalgia puede ser un síntoma de enfermedades genéticas que afectan al tejido conectivo como el Síndrome de Ehlers-Danlos y el Síndrome de Hiperlaxitud articular.
Por otro lado existen fuentes o tipos de dolor lumbar; el dolor facetario, en el cual existe una inflamación entre 2 articulaciones cigoapofisiarias (dolor específico), otro tipo de dolor lumbar es el discógeno, donde el disco intervertebral posee una lesión que genera dolor (dolor difuso, en una zona inespecífica), otra fuente de dolor es la compresión radicular, donde la vertebra comprime la salida de los nervios que se dirigen hacia las piernas (el dolor irradiado hacia las piernas) conocido como ciática; otra causa de dolor puede ser una contractura muscular, una disfuncion de la articulación sacro-ilíaca, o por algún órgano que refleje su disfunción en la zona lumbar, como los riñones e intestino delgado.

 Hernias de disco

La hernia discal es una enfermedad en la que parte del disco intervertebral (núcleo pulposo) se desplaza hacia la raíz nerviosa la  comprime  y produce lesiones neurológicas derivadas de esta lesión. 
Las principales causas que originan una hernia discal son las siguientes:
- Por degeneración o envejecimiento articular, con formación de osteofitos vertebrales. No se conocen aún los mecanismos pero se han reportado la existencia de varios genes
- Por microtraumatismos.
- Por un mecanismo repetitivo de flexión - extensión del tronco cargando mucho peso (profesiones donde se exige grandes esfuerzos). Una continua presión sobre el disco hace que éste se vaya deteriorando.
- Por movimientos de rotación continuados en el tiempo (profesiones donde se está mucho tiempo sentado, realizando continuos cambios de dirección y sentido mediante sillas giratorias, impulsadas la mayor parte de las veces por los pies - efecto cizallamiento).
- Por exceso de peso y volumen corporal, acentuándose el riesgo con un abdomen voluminoso. Se produce entonces una presión excesiva en la parte posterior vertebral debido al acentuamiento de la curva lordótica lumbar (hiperlordosis).
- Atrofia de la musculatura paravertebral dorso lumbar
Las hernias corresponden a la mayor incapacidad en personas menores de 45 años. Alrededor del 1% de la población posee discapacidad crónica por este motivo. Entre el 12% y 40% de la población sufrirá a lo largo de su vida una lumbalgia aguda de origen discal (dolor ciático). Entre el 80% y 90% no requerirá más que dos o tres días iniciales de reposo y unas semanas de terapia farmacológica, en las que se recomienda mantenerse activo. Transcurrido ese plazo, el dolor remitirá espontáneamente.
Con el tratamiento conservador de la ciática hay mejoría en días o pocos meses, que además se mantiene en la gran mayoría de casos. En la actualidad no es posible establecer con seguridad la historia natural de la hernia discal, ya que todos los enfermos son tratados de alguna manera y hay que aceptar la posibilidad de que el tratamiento influya en el desarrollo de la enfermedad. Con el tratamiento quirúrgico, en los 2 ó 3 primeros meses hay resultados satisfactorios en alrededor del 85% de casos.
 Hay algunas indicaciones absolutas para la cirugía:

En los dos primeros casos la posibilidad de recuperación es mayor si la intervención se realiza de manera precoz.
Además, hay otra serie de indicaciones relativas:

Espondilolistesis.

La espondilolistesis es el deslizamiento de una vértebra sobre la que le sigue.
El deslizamiento puede ser sólo del cuerpo o de toda la vértebra. En el primer caso, debe haber una lisis a nivel de la "pars articularis" que permite que el cuerpo se vaya deslizando lentamente y el arco posterior se queda atrás. Frecuentemente, se localiza a nivel de la columna lumbosacra

Traumatismos - fracturas

Estas fracturas se producen en accidentes de tránsito, en caídas de altura de pie o sentado (accidente del trabajo), en aplastamiento (caída de murallas en terremotos). En politraumatizados, al igual que en pacientes que quedan inconscientes en accidentes de alta energía, la posibilidad de fractura de la columna debe ser cuidadosamente investigada.
Las lesiones óseas de la columna vertebral no difieren en gran medida de las fracturas de otros huesos; tienen características parecidas y su tratamiento y evolución responde a los mismos principios.
Con el progreso industrial, magnitud del tránsito, etc., estos accidentes serán cada vez de mayor envergadura y frecuencia.
La gravedad de la lesión vertebral está dada principalmente porque en su interior, la columna vertebral encierra el tallo medular y éste se puede lesionar, ocasionando graves secuelas que pueden ser irreversibles.

INFECCIONES

Las infecciones raquídeas comprenden un espectro de patologías que incluyen espondilitis, discitis, espondilodiscitis, artropatía piógena, infecciones epidurales, tuberculosis,meningitis, polirradiculopatías y mielitis, y los procesos degenerativos inflamatorios puede estar causada por enfermedades piógenas, granulomatosas, autoinmunes, idiopáticas y  atrogénicas. El incremento en la incidencia de los procesos infecciosos espinales y degenerativos es un problema de gran importancia para salud en la actualidad. El diagnóstico de estas patologías y su diferenciación de las enfermedades inflamatorias, no infecciosas o degenerativas y de las neoplasias es difícil ya que las características clínicas pueden ser sutiles y engañosas. La importancia de la detección temprana de las infecciones raquídeas es bien conocida. Las evaluaciones radiológicas han ganado importancia en el diagnóstico y monitoreo del tratamiento de todas las infecciones que afectan las vértebras.

Tumores

Los tumores vertebrales son crecimientos anormales de tejido nuevo llamados neoplasias. Son relativamente raros en la columna. En general, las neoplasias se clasifican como benignas (no cancerosas) o malignas (cáncer). Aunque los tumores benignos pueden ser destructivos para el tejido óseo normal, no invaden otros tejidos. Sin embargo, los tumores malignos tienen el potencial tanto de invadir la estructura de las vértebras de la columna como de diseminarse a otros órganos.
Los siguientes son otros términos básicos que ayudan a clasificar los tumores:
 Primario: Un tumor vertebral primario se origina desde las estructuras óseas de la columna.
 Secundario: Los tumores vertebrales secundarios se originan en una parte del cuerpo distinta a la columna, pero después se diseminan hacia ella. Este proceso de diseminación desde un órgano hasta la columna se conoce como metástasis.
Como todos los tumores vertebrales secundarios se originan en una parte del cuerpo distinta a la columna, todos ellos son malignos por definición dado que tienen la capacidad de diseminarse a diferentes partes del cuerpo

  Fracturas por osteoporosis

La osteoporosis es una enfermedad sistémica que se caracteriza por una disminución de la masa ósea y un deterioro de la microarquitectura de los huesos, lo que supone un aumento de la fragilidad de los huesos y del riesgo de sufrir fracturas. Esta patología es asintomática y puede pasar desapercibida durante muchos años hasta que finalmente se manifiesta con una fractura.

Causas

El origen de la osteoporosis debe buscarse en los factores que influyen en el desarrollo y la calidad del hueso. El riesgo de padecer osteoporosis vendrá determinado por el nivel máximo de masa ósea que se obtenga en la edad adulta y el descenso producido por la vejez. Además del envejecimiento, en su aparición intervienen factores genéticos y hereditarios. Las hijas de madres que tienen osteoporosis, por ejemplo, adquieren un volumen de masa ósea inferior que el de hijas de madres con huesos normales, y lo mismo sucede con gemelos univitelinos.

Cifoplastia

Técnica quirúrgica de refuerzo vertebral mínimamente invasiva que se realiza de manera ambulatoria o en estancia hospitalaria de un día. Consiste en crear una cavidad y restablecer la altura  del cuerpo vertebral.
En esta cavidad se introduce un biocemento, que logra restablecer la altura del cuerpo vertebral fracturado. Otras técnicas poco invasivas que ya se aplican en los hospitales españoles no lograban dicho restablecimiento, por lo que la recuperación del paciente no era la óptima.
La cifoplastia con balón no es la primera técnica que consiste en introducir cemento en la vértebra. Sin embargo es la más segura porque, al contrario que otras, no introduce el cemento directamente, sino a través de un balón, lo que evita que se pierda nada de material. Entre el 30 y el 70 por ciento de los pacientes con cáncer desarrollan metástasis óseas, una complicación que representa la principal causa de dolor oncológico.
La gran mayoría de las metástasis óseas se localizan en las vértebras, donde pueden provocar fracturas vertebrales por compresión.
Hasta hace relativamente poco tiempo, sólo había dos opciones para tratar estas fracturas, muy incapacitantes y dolorosas: el tratamiento conservador consistente en la colocación de fajas ortopédicas o la cirugía muy agresiva. Sin embargo, la introducción de la cifoplastia con balón ha cambiado el panorama para estos pacientes que, en muchos casos, se enfrentan a sus últimos meses de vida.

Canal lumbar estrecho

El canal lumbar estrecho es un angostamiento del canal medular en la parte baja de la columna. Este angostamiento ejerce presión sobre la médula espinal y / o los nervios. Aunque algunos pacientes nacen con este angostamiento, la mayoría de los casos de canal lumbar estrecho ocurren en los pacientes mayores de 50 años y son consecuencia del envejecimiento y del “desgaste” de la columna.

Muchos pacientes con canal lumbar estrecho permanecen sin síntomas hasta que otras patologías comprimen aún más el canal vertebral. Otros trastornos que pueden causar compresión incluyen los siguientes:

Síntomas
Los síntomas de canal lumbar estrecho incluyen:

• Dolor de espalda baja que cede al doblarse hacia adelante o al sentarse.
• Dolor, debilidad o entumecimiento en las piernas, pantorrillas o glúteos.
• Sensaciones de ardor, hormigueo, y piquetes en la extremidad afectada, como  por ejemplo, una pierna.
• Problemas vesicales e intestinales (en los casos severos)
• Aunque son raros, los casos muy severos también pueden ocasionar pérdida significativa de la función o incluso paraplejia.

Ortopedia Pediátrica

ESCOLIOSIS

La escoliosis propiamente es la desviación lateral de la columna vertebral, asociada a rotación de los cuerpos vertebrales y alteración estructural de ellos.  El término escoliosis proviene de una palabra griega que significa “torcido”. Se observa con frecuencia entre los 10 y 14 años y se inicia después de los 8 años,  con un índice de 6 a 1 en las mujeres. Las personas pueden tener escoliosis a cualquier edad. El tipo más común es la escoliosis idiopática, o de origen desconocido, entre los niños de 10 a 12 años y al inicio de la adolescencia. Es a esta edad que los niños crecen con rapidez. Las niñas tienen una mayor predisposición a este tipo de escoliosis que los varones.
 El examen clínico (test de Adams, asimetría del troco y desnivel de hombros) es la base para la busqueda de la escoliosis. Si se observa una asimetría paravertebral al examinar al paciente con el tronco agachado, la indicación sería una evaluación con radiología simple para confirmar y cuantificar la magnitud de la escoliosis. Una vez que tengamos la sospecha se deben solicitar estudios radiográficos.
Las radiografías es la herramienta para el control de evolución, por lo que ésta debe ser adecuadamente adquirida y evaluada. El método de Cobb es el más difundido para la medición de las curvaturas fisiológicas o patológicas de la columna, tanto en los planos coronal y sagital, así como en las proyecciones con inclinación lateral. Para las curvas del plano sagital existe la posibilidad de medir el ángulo a los segmentos estrictos dorsal y lumbar (por ejemplo la cifosis dorsal entre el platillo vertebral superior de T1 e inferior de T12. La cifosis torácica es la curvatura posterior en el plano sagital a nivel torácico. Valores normales para este ángulo son variables en la literatura, debido principalmente a la limitación para la visualización de las vértebras torácicas altas en la radiografía lateral, por lo que los límites de las mediciones varían entre T1 yT5 por superior y T11 oT12 por inferior. El rango más frecuentemente aceptado es de 20-40o(6'18) y la cifosis torácica máxima aceptada es de 50°. La lordosis lumbar es la convexidad anterior normal del segmento lumbar. El rango de medición también es variable en este caso; considerando como límite cefálico la plataforma inferior de T12 o la superior de L1, mientras que el límite caudal sería la plataforma inferior de L5 o la superior de S1. El rango de normalidad es muy amplio para este segmento: -25° a -60°.

TRATAMIENTO

El tratamiento se inicia con la observación,  ya que hay un importante número de casos que sólo hay que controlar y no requieren nunca tratamiento ortopédico. En general, a estos pacientes se les agrega ejercicios por medio de fisioterapia para mantener la columna flexible y mejorar la potencia muscular, abdominal y paravertebral. El siguiente grado en el tratamiento es el uso de corsé (el más empleado es el corsé de Milwaukee).

Está destinado a aquellos pacientes que están fuera del alcance ortopédico. Es decir pacientes con curvas sobre 45º, rígidas, mayores de 14 años, Risser 4, o que las curvas hayan aumentado dentro del corsé.  El índice de Risser para estimación de maduración ósea, evalúa el grado de aparición del núcleo de osificación de la cresta ilíaca y su fusión al ala ilíaca, como se observa en la tabla. El grado de madurez ósea es otro de los factores pronósticos de la escoliosis idiopática, existiendo una mayor progresión de la curva en niños con un grado de Risser 0 ó 1, que en grados 2 a 5. La ventaja de utilizar este método es que las alas ilíacas están frecuentemente incluidas en la radiografía, por lo que sería innecesario contar con radiografías adicionales para la estimación de edad ósea(4).

 Indice de Risser

También requieren tratamiento quirúrgico para su corrección, aquellos pacientes que alcanzaron su maduración ósea y presentan curvas sobre 45º. El objetivo del tratamiento quirúrgico es estabilizar la columna ya que, de lo contrario, las curvas seguirían progresando y haciéndose cada vez más rígidas. El tratamiento quirúrgico pretende básicamente disminuir la magnitud de las curvas y mejorar las deformaciones estéticas. Esto se logra a través de la fusión de la zona de columna comprometida, luego de la corrección de las curvas con instrumental de distracción, compresión  y desrotación de los cuerpos vertebrales, con sistemas de barras y ganchos o sistemas de Luque.

PIE EQUINO VARO

El pie zambo idiopático es un defecto congénito relativamente frecuente (1 de cada 1.000 nacimientos) que consiste en tres deformidades, a saber:

TRATAMIENTO

El tratamiento con el Método Ponseti se pretende:

Luxación congénita de cadera

(displasia del desarrollo de la cadera)

 Entre las malformaciones más frecuentes en ortopedia pediátrica,  cabe señalar la hasta hace poco llamada luxación congénita de cadera, sustituida por el actual de displasia de cadera en desarrollo. Se ha sustituido el término congénito por desarrollo ya que en ocasiones la cadera normal al nacimiento puede presentar anormalidades más tardías. Además se acepta que al pasar el tiempo se producen cambios con lo que una cadera sub-luxable al pasar el tiempo puede estar luxada.
La primera es la maniobra o prueba de Ortolani; para practicarla el niño debe estar acostado en decúbito dorsal en una superficie dura y tranquilo; con una mano el examinador estabiliza la pelvis, mientras con la otra flexiona el muslo a 90 grados. El examinador coloca los dedos en el trocánter mayor y el pulgar a través del ángulo de la rodilla sobre la cara interna del muslo La maniobra se efectúa levantando suavemente el trocánter hacia el acetábulo, a medida que la pierna es abducida. La positividad del test representa la reducción de una cadera luxada
La segunda es la maniobra o prueba de Barlow: Esta maniobra es provocativa de luxación y consiste en que la extremidad es tomada suavemente en la forma descrita para la maniobra anterior, pero la pierna es aducida ligeramente más allá de la línea media y se aplica una ligera presión hacia abajo contra la parte interna del muslo con el dedo pulgar.
En mayores de tres meses
• Puede haber un acortamiento aparente del fémur, reconocido mediante el signo de Galeazzi, que consiste en una caída de la rodilla del lado afectado, cuando se flexionan las rodillas a 90 grados, con el niño acostado sobre una superficie dura.
• También puede existir una asimetría de los pliegues en regiones glútea, poplítea y muslo.
En el neonato los principales signos exploratorios son las maniobras de Ortolani y Barlow positivas.
Otros signos clínicos de mucha menor utilidad diagnóstica son:

1. Asimetría de pliegues: no valorable en las luxaciones bilaterales

2. Limitación de la abducción: no valorable en las luxaciones bilaterales

3. Dismetría: signos de Galleazzi o Ellis positivos: no valorable en las luxaciones bilaterales.

4. El diagnóstico siempre se hace con la exploración física, signos clínicos y nos apoyamos con los estudios de gabinete, ultrasonido y radiografías.

Ecografía  o ultrasónido: Actualmente es la técnica diagnóstica de elección. Sus principales ventajas son que es una técnica no invasiva, que ha demostrado ser el método mejor y más seguro, válido para cualquier edad Su mayor utilidad diagnóstica se presenta al final del primer mes, y por ello se indica entre la 4ª y la 6ª semana en aquellos pacientes con factores de riesgo y exploración clínica dudosa. Su sensibilidad en la detección de DCC bordea 100%.
      Radiología Convencional: Actualmente su papel es absolutamente secundario por haber sido completamente desplazada por la ultrasonografía, sin embargo, en nuestro medio se la sigue usando.

TRATAMIENTO

De 0 a 6 meses en cadera luxada, luxable y subluxable se usa Arnés de Pavlik que es efectiva en un 90%, disminuyendo su efectividad en casos bilaterales.
No se usa tratamientos con doble o triple pañal porque no se ha demostrado su efectividad.
En el niño de 6 a 18 meses, reducción cerrada, tracción versus tenotomías, artrograma, yeso 12 semanas.Tratamiento a partir de los 12 meses reducción abierta, osteotomía pélvica, acortamiento femoral, osteotomía derrotadota femoral, dependiendo cada caso en particular, pero entre mayor tenga en niño más agresiva es la cirugía y por lo mismo mayor riesgo de complicaciones y secuelas permanentes.

PREVENCIÓN.

1. Tomar en cuenta los antecedentes familiares.
2. Diagnóstico inicial precoz.
3. Radiología y Ultrasonografía oportuna.
4. Observación de los padres a sus hijos de miembros inferiores y marcha.
5. Charlas a familiar para evitar esta patología.

           Manejo ortopédico inicial.

1. Siempre la madre debe consultar al médico.
2. Tratamiento definitivo por el especialista.